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医院精益目的之一预防错误发生

日期:2019/10/08  点击:569 次

 
每一次看到医疗事故在新闻中发生,我们都会对那个白痴医生发生真诚的咒骂,希望把他绳之以法。不过,这样的想法不能够带到医院里,我们要改变错误责任制,如果仅仅是把犯错的医生除名甚至抓起来就能解决问题,我们的问题早就解决了。
大多数医疗过失不是因为个人的粗心大意或者某个特定群体的行为而产生的,我们不能说护士姐姐故意把线放在我们的肚子里。这不是一个人犯错的问题。更普遍的是,错误的系统、流程,导致错误发生的条件存在,让错误最终出现。
所以,我们需要的不是责骂,而是从错误中学习,利用已有知识预防将来发生类似的错误。

目的分析用药错误的成因,探讨如何采取有效手段积极干预,减少临床用药错误的发生。方法结合医院药房工作中的用药错误案例进行分析。结果用药错误不仅损害患者身心健康,而且增加医护成本,降低医院信任度;医生处方错误、药师调配错误、护士给药错误、患者服药错误是造成用药错误的主要原因。结论采取有效的策略能减少和预防医院用药错误的发生,有利于保证患者用药安全和合理用药。
用精益的理念,我们需要找到根本原因,需要Poka-Yoke,需要防错。

 

当错误出现或者有可能出现的时候,我们要用‘为什么’来代替‘谁的错’,需要用5个why的方法找到问题的根源,甚至我们需要在医院建立FEMA(潜在失效和影响分析)来找到还没有发生但有可能发生的错误。然后,最好通过物理的手段,科学的流程来减少或避免错误发生的频率,而不是用多检查,多注意来强调不能出错的重要性。
比如静脉注射的过失,很多情况是因为各种注射液被紧挨着堆放在药品柜里,当熟悉的药品位置发生变化时,很容易错误地用药,解决这个问题的办法不是让护士姐姐多看一眼,而是将不同的注射液一开始就放置在不同区域,或者使用错误药液之后针管等器械会给出变色等各种提示,甚至有一种专用的针管在用错药液之后无法注射,这叫物理防错。当然,也可是一种合理的流程,当使用错误之后一定会被发现,比如美国有些医院要求护士必须扫描患者腕带上的条码,以确定该提供的药品清单,这显然比用人核对要更不容易犯错。
所以,设计合适的工作系统和操作流程,用Poka-yoke的思维改进医疗装置和器具,减少犯错的几率或者避免犯错,是医院预防错误发生的有力武器。